Het Belgisch Mérens Stamboek

 

 

Inschrijvingsformulier

 

 

Naam-Voornaam : _________________________________________                                                                              

 

Adres :___________________________________________________

 

Post code:__________ Woonplaats : ___________________________

 

Tel. :______________________ Geboortedatum: __________________

 

GSM: _____________________Taal: __________________

 

Fax. : _____________________Nationaliteit: __________________

 

E-mail adres : ______________

 

Hebt u een Mérens?: Ja (2) - Nee - Nog niet – Niet meer (1)

 

- Naam: ___________________________  Stamboeknummer: ________________

 

- Naam: ___________________________  Stamboeknummer: ________________

           

- Naam: ___________________________  Stamboeknummer: ________________

                                   

- Naam: ___________________________  Stamboeknummer: ________________

 

- Naam: ___________________________  Stamboeknummer: ________________

 

 

Wilt u lid zijn van onze stamboek?: Ja - Nee (1)

                                         

Vragen of opmerking:

 

 

 

 

Datum & Handtekening:

 

(1) schrappen wat niet past.

 

(2) kopij van blz. 3,4,5,6,7 van het paspoort en het origineel van het eigendombewijs bij te sturen om een nieuw belgisch eigendombewijs op te stellen (bewijs van inschrijving in het belgisch Mérens stamboek).

 

Gelieve het formulier naar ons secretariaat te sturen op volgend adres:

Heirbaan, 48 te 1740 Ternat